Först efter tio månader upptäcktes misstaget. Landstinget i Värmland anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.
Vårdgivaren säger i sitt yttrande att läkaren inte var uppmärksam och valde ett korttidsverkande insulin med liknande namn. Alla recept skrivs digitalt och läkaren väljer läkemedel från en lista.
Läkemedlet förnyades av en distriktsläkare som i sitt yttrande tar upp de snarlika namnen och risken för förväxling.
Distriktsläkaren påtalar risken med att antalet receptförnyelser utan läkarkontakt ökat vilket inte är bra. Hög arbetsbelastning och övertidsarbete utgör också risk för felaktigheter.
Vårdgivaren kommer att ta upp åtgärder i läkar- och sjuksköterskegruppen och verksamhetschefen har föreslagit att utbildningsläkarnas ordinationer ska dubbelkollas.
Ivo ser inget skäl till vidare utredning.